成大醫院洗腎誤用漂白水烏龍   衛生局介入調查並輔導

〔記者鄭德政南市報導〕繼台大、中國醫藥大學附設醫院洗腎接錯管事件，成大醫院洗腎中心也傳出險將漂白水注入病患的體內，幸好血液透析機偵測有異狀停機，才避免意外發生。今天台南市衛生局前往了解，確認是清潔人員將漂白水裝進透析藥水空瓶，醫事科長陳月英說，有待釐清責任歸屬，才會決定是否懲處。

（圖說）成大醫院護理人員誤拿裝有漂白水的透析藥水桶。（成大提供）
台南市衛生局指出，護理師在5月24日要替病患洗腎，由於原本拿的透析藥水桶使用完了，他就先放在走廊上，結果一名清潔人員看到地上有空瓶子，即拿來裝漂白水稀釋準備清潔，但並未撕掉藥水標籤；未料，另一名清潔人員看到這瓶貼有透析藥水標籤的瓶子，想說怎麼會有人把藥水桶亂放，就將裝了漂白水的透析藥水桶放回藥水區，造成有護理師誤拿來要替病患洗腎。
成大醫院昨晚發布新聞稿表示遺憾及道歉，成大醫院發言人趙庭興出面道歉說，已檢討相關標準流程，所有使用過的藥水桶一律集中丟棄，禁止人員再次利用。

（圖說）衛生局醫事科長陳月英（右）今日到成大醫院藥水區了解整件事情發生經過。（記者鄭德政攝）
衛生局今日到該醫院了解整件事情發生經過，該院洗腎室人員在事件發生時，未即時提報院方，僅做內部檢討改善，該局已加強督促該院要求所屬醫療人員應加強病人安全通報觀念，併責請該院透析液空瓶勿回收再利用，且就整體事件進行改善並提交檢討改善報告及積極要求醫療人員應落實標準作業流程、定時稽核，且加強相關工作人員教育訓練，避免類似情事再度發生。

（圖說）衛生局醫事科長陳月英（左）今日到成大醫院洗腎區了解作業過程。（記者鄭德政攝）
依據醫療法第57條第1項規定：醫療機構應督導所屬醫事人員，依各該醫事專門職業法規規定，執行業務。違反前揭規定者，爰依同法第103條第1項規定，處新臺幣五萬元以上二十五萬元以下罰鍰。衛生局將持續了解並釐清是否有違反醫療法相關規定。為維護本市人民健康權益並提升病人安全，衛生局冀望與本市醫療單位能共同努力建立安全的醫療照護環境，以保障民眾就醫環境安全。