糖尿病患須盡早注意夏科氏足 減少截肢風險

〔記者鄭德政南市報導〕70歲患有糖尿病多年的王伯伯跌倒後左足疼痛，除了左踝外觀腫脹外，X光檢查發現內外踝線性骨折，診所醫師建議保護並使用助行器；但王伯伯穿著石膏月餘，仍因不適而自行拆除石膏，後續左踝持續變形，內踝骨性結構從皮膚迸出，傷口遲遲無法癒合(圖一、二)，於是轉至成大醫院求診。

（圖說）病患術前左踝變形，骨性結構裸露，造成傷口無法癒合(圖一、二)；術後1個月可見肢體外觀恢復正常，壓力減輕後之傷口未經皮瓣手術也順利癒合(圖三、四)。（成大提供）
成大醫院骨科部創傷及腕關節專科柯伯彥醫師表示，針對王伯伯的病情，安排左踝矯正切骨及融合手術，內踝傷口因踝關節矯正後壓力減少許多，可直接縫合，術後4週完全癒合(圖三、四)，術後4個月關節順利融合(圖五)，並可以使用助行器行走，免除截肢的風險。

（圖說）從術前及術後4個月的X光片，可見變形的關節復位後順利融合。（成大提供）
柯伯彥醫師說，王伯伯的內外踝線性骨折，會發展到足踝變形合併因骨性結構壓力造成的無法癒合傷口，其真正的原因是讓骨科醫師聞之色變的夏科氏足。夏科氏足對於合併足踝骨折的影響，是病患在行走時感受不到疼痛，即使骨折進一步移位時也無任何不舒服，因此會輕忽患肢的保護，等病患意識到事態嚴重時，往往足踝已變形嚴重且合併骨性結構裸露的巨大傷口，就是像王伯伯這樣的案例。

（圖說）成大醫院骨科部創傷及腕關節專科柯伯彥醫師提醒糖尿病患須盡早注意夏科氏足，減少截肢風險。（記者鄭德政攝）
糖尿病患因週邊神經病變，最先影響的是較細的神經；在足部，其對腳底板翹起（背屈）及外翻肌肉群的影響，遠比腳底板踩下（蹠屈）及內翻的肌肉群還來得大，結果造成足踝肌肉張力不平均，病患行走時會因腳底板翹起無力，而傾向以蹠屈且腳跟無法接觸地面的垂足方式來步行。
柯伯彥醫師指出，以這樣的步態行走，一般足底感覺正常者會因前足底板壓力增加而不適，進而調整步態。但罹患夏科氏足的病患並不會感到任何異常，久了便造成中足關節壓力增加，最後讓近端蹠骨、中足骨性結構崩解及鄰近關節破壞，進一步造成足部型態的變形；另外，夏科氏足病患因週邊自律神經病變，會讓血管擴張及收縮的功能不良，造成足部靜脈血鬱積引起足踝持續腫脹，而軟組織的腫脹也增加了傷口張力，阻礙傷口的癒合。
夏科氏足在臨床上分為零到三期，柯伯彥醫師強調：「最最最重要的是第零期！」
第零期：若糖尿病友發現足部有紅腫但「不覺得疼痛」時，一定要盡早就醫，並持續追蹤足部的狀況。此時醫護人員會教育足部的護理，及適當保護下的肌力訓練。
第一期：破碎期，此時X光可見足部骨密度下降並有崩解的變化，此時若變形不厲害，可使用石膏或輔具保護，並須使用拐杖及依病況決定下肢負重程度，以避免進一步崩解及變形。此期因劇烈的發炎反應，病況進程非常迅速，到後期往往已有變形，需考慮後續複雜的治療。
第二期：融合期，此時發炎反應已減緩，X光可見骨吸收及癒合，但仍需持續石膏或輔具保護，使用拐杖。
第三期：重建期，發炎反應消失，關節破壞停止，但因殘餘的變形常讓足底壓力不均而造成潰瘍，仍需長期的足部護理。若感染嚴重、變形厲害，肢體無法負重，就得考慮截肢，穿著義肢，盡早恢復行走功能。